DISFONÍA CRONICA

La disfonía es un signo clínico, que tan sólo nos va a Indicar de manera inespecífica una alteración en la función foniatría de la laringe.
Por estos motivos, en el diagnóstico final de la causa de la disfonía son de vital importancia. En cuanto al ámbito de asistencia de las patologías causantes de disfonía, en su gran Mayoría, no son cuadros que requieran asistencia urgente, excepto aquellas que se acompañen de disnea aguda alta.

Los trastornos laríngeos que presenten disfonía deben ser diagnosticados O tratados por los médicos de asistencia primaria, en especial los agudos sin signos de Obstrucción aérea.
Las disfonías crónicas o asociadas a otros signos del área otorrinolaringológica que nos hacen sospechar malignidad, son subsidiarias de valoración y tratamiento por el especialista. La disfonía en un cambio en el tono de la voz, percibido por el paciente y su entorno, que se produce por una mala vibración de una o ambas cuerdas vocales.
Este trastorno indica patología laríngea, y no debe confundirse con otras alteraciones de la voz que se producen por una modulación inadecuada de la misma en el área orofaringe, como puede ser la rinolalia abierta o cerrada, la faringolalia o déficit fonatorio derivado por enfermedades que afectan a la capacidad pulmonar.

La función foniatría laríngea se produce por el cierre de la glotis por el músculo interaritenoideo, ayudado por otros músculos laríngeos como los cricotiroideos,
que desplazan los cartílagos aritenoides hacia arriba y adentro durante la espiración, tensando las cuerdas vocales.

Así pues, la voz se produce durante la espiración gracias a la vibración de las cuerdas vocales, pero el sonido que sale de la glotis no es nuestra voz, ya que ésta es el producto de la resonancia de éste sonido emitido por la glotis después de pasar por las cavidades de resonancia supraglóticas, faríngeas y nasales.

Los tipos de voces disfonías que puede apreciar el explorador son las siguientes, Según la clasificación clásica:

- Voz apagada: cierre glótico ineficaz.
-. Voz sofocada: buena vibración glótica, pero mala resonancia debido a una tumoración que ocupa el vestíbulo laríngeo.
-Voz ronca: en cualquier afección glótica de forma inespecífica.
- Voz leñosa: voz con timbre áspero, que se atribuye al cáncer glótico.
- Voz bitonal: debida a una vibración anómala de las cuerdas causada poruna parálisis recurrencial o la presencia de una tumoración glótica que se interponga de forma inconstante en el cierre vocal.
- Voz eunucoide: voz anormalmente aguda en hombre adulto.
- Voz quebrada: se atribuye en el anciano a una falta de tono del músculo interaritenoideo.
- Fatiga vocal: aparece por la noche en los profesionales de la voz.
- Voz a sacudidas: no tiene su origen en un trastorno laríngeo, sino en alteraciones neurológicas, como síndromes bulbares, pseudobulbares o parkinsonismos.
- Voz áfona: ausencia completa de voz. Puede tener su origen en una causa orgánica, pero en la práctica clínica es muy frecuente la afonía psicógena, donde la voz se convierte en un susurro.

En la práctica clínica diaria, las patologías que más habitualmente debutarán con disfonía aguda son, en primer lugar, las inflamaciones agudas de la laringe.

Otros cuadros son las disfonías psicógenas.
Además son causa de atención médica de urgencias los traumatismos laríngeos, que causan, desde una simple disfonía aguda, hasta un compromiso más o menos grave de la vía aérea que requerirá asistencia urgente.

Los cuadros causantes de la disfonía crónica son tan amplios que nos obligaría a realizar aquí una descripción completa de toda la patología laríngea, tema más propio de un tratado de otorrinolaringología que de un manual práctico de asistencia en el área de urgencia y de atención primaria, nos centraremos en los síntomas y signos que asociados a la disfonía crónica, nos deben poner sobre aviso de que nos hallamos ante una patología laríngea potencialmente maligna, y por lo tanto potencialmente letal para la vida del paciente, para así diferenciarla de otras patologías banales que también precisan de atención especializada, pero cuya demora en la asistencia no comporta riesgo vital.

Ante una consulta por disfonía crónica, nos puede orientar hacia la alta probabilidad de cáncer de laringe la presencia de cualquiera de los datos que se detallan a continuación en la historia clínica o en la exploración.

Es casi la regla que el paciente sea un varón de alrededor de 55-60 años, fumador importante desde la juventud, y habitualmente también bebedor importante. Las neoplasias supraglóticas van a debutar con disfonía en los estadios más avanzados, pues la afectación glótica es más tardía, siendo los primeros síntomas los relacionados con parestesias en la garganta, cosquilleo o sensación de acorchamiento, sensación de cuerpo extraño, tos irritativa, y ya de forma más tardía odinofagia con dolor ótico ipsilateral; por último aparece la disfagia y la disfonía con cierto grado de faringolalia.

En los cánceres originados de forma primaria en las cuerdas vocales, la disfonía crónica es el síntoma de debut, aunque la disnea aguda alta por obstrucción laríngea puede aparecer en algunos casos antes que la disfonía.
Acompañando a estos síntomas más específicos de afectación supraglótica o glótica, pueden aparecer otros como hemoptisis durante los accesos de tos, y cuadros constitucionales generales sugestivos de enfermedad neoplásica.

En la exploración cervical aparecen adenopatías de tamaño variable y carácter metastásico, duras, indoloras, adheridas muy frecuentemente a planos profundos, que suelen aparecer en primer lugar en vecindad regional con el tumor, para luego abarcar otras áreas 11 linfáticas cervicales ipsi y contralaterales.

En algunas ocasiones en que el tumor esté en estadios muy iniciales las adenopatías pueden faltar, y en otros casos ser la única manifestación de la enfermedad neoplásica, caso de “primario desconocido”, ante el cual se debe realizar una exhaustiva exploración de todas las áreas ORL laríngeas y extralaríngeas.

Las causas no tumorales de disfonía crónica están representadas por el conjunto de las laringitis crónicas en todas sus variedades, que pueden ir desde laringitis catarrales subagudas, laringitis atróficas, laringitis hipertróficas y laringitis funcionales por mala fonación o abusos fonatorios, entre las que cabría también englobar la afonía histérica.
La única forma de laringitis crónica susceptible de malignización es la laringitis hipertrófica. El tratamiento de todas ellas incluye el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, el reposo vocal moderado, e incluso la reeducación logopédica, y el uso ocasional de antiinflamatorios y mucolíticos en caso de reagudización, excepto en las formas de laringitis hipertrófica causada por reflujo gastroesofágico, en la cual se pautarán protectores de la mucosa gástrica e inhibidores de la formación de HCl gástrico.

En las formas de afonía histérica muy persistentes será preciso la evaluación psiquiátrica. En cuanto a la disfonía crónica por patología laríngea tumoral no neoplásica, nombraremos en primer lugar las formaciones llamadas pseudotumorales de la glotis, pues en el origen de las mismas se encuentra un proceso inflamatorio crónico originado por una 12 trastorno funcional laríngeo.

.Todas ellas requieren un tratamiento combinado microquirúrgico y logopédico para su curación, si bien en el pólipo laringeo el factor funcional no es tan acusado, solucionándose habitualmente sólo con microcirugía.

.La sintomatología de estas es fundamentalmente la obstrucción más o menos grave de la vía aérea o la ausencia total de sintomatología, dependiendo esto del tamaño, por lo que al no ser causante de disfonía no nos extenderemos más en la explicación. En cuanto a las neoplasias benignas laríngeas, causantes tanto de disfonía crónica como de posible obstrucción de la vía aérea, destacaremos que son muy poco frecuentes, excepción hecha de la papilomatosis laríngea.

La papilomatosis laríngea la podemos ver en dos formas: difusa y circunscrita. La forma difusa es un cuadro que aparece en la edad infantil por infección local por un ADN virus de la familia papova.
El niño debuta con una disfonía crónica que poco a poco se convierte en una obstrucción laríngea que precisa traqueotomía reglada para asegurar la ventilación. Es una enfermedad benigna en el sentido histológico porque estos papilomas no tienen potencial de malignidad, pero que limita considerablemente el desarrollo social del niño, pues suele aparecer alrededor de los 2 a 4 años, incluso hay casos congénitos, permaneciendo hasta la edad post-puberal, momento en que en la mayoría de los casos tiende desaparecer.